Обрати клініку
Дякуємо за звернення. З Вами зв'яжуться найближчим часом.
3 клініки в Києві
в центральних районах
з 9:00 до 21:00 без вихідних
ua

Анамнестична анкета дорослого

П.І.Б.
Дата, місяць, рік народження
Місце проживання
Телефон
е-mail
Професія
Будь ласка, коротко опишіть Ваші скарги
Чи відвідували Ви свого лікаря (терапевта, сімейного лікаря) протягом останнього року?

Проходите Ви останнім часом будь-яке лікування Чи приймаєте медикаменти, які?

Чи потерпали Ви або були госпіталізовані з приводу будь-якого захворювання, що протікає тривало, якого?

Піддавалися Ви коли-небудь хірургічному втручанню або променевій терапії?

Чи виникають у Вас болі в грудях, задишка, серцебиття при фізичному навантаженні?

Чи буває у Вас підвищення або зниження артеріального тиску?

Чи є у Вас вроджений або набутий порок серця (який)?

Чи була операція з приводу корекції вад серця (в якому році)?

Чи є у Вас (хворіли Ви на) захворювання: бактеріальний ендокардит, ревматизм (дата останнього загострення), пролапс мітрального клапана, стенокардія, інфаркт міокарда (коли)?

Чи встановлений протез клапана, біопротез, аутотрансплантант, імплантований або кардіостимулятор? Якщо так, то що?

Чи робили Вам переливання крові, коли?

Чи є у Вас алергія, яка?

Бувала чи є кропив'янка, алергічна лихоманка, алергічний висип?

Чи були напади задишки, утрудненого дихання, бронхіальна астма?

Чи легко з'являються синці, чи бувають носові кровотечі, чи бувають інтенсивні, кровотечі з невеликих ран, при видаленні зуба?

Чи приймаєте Ви регулярно аспірин або інші нестероїдні протизапальні препарати?

Чи були у Вас проблеми зі згортанням крові?

Чи є (було) у Вас захворювання шлунку, кишечника, жовчного міхура, печінки?

Чи хворіли Ви гепатитом А, В, С (коли)?

Чи потерпали Ви захворюванням нирок, сечового міхура і сечових шляхів?

Чи є у Вас ендокринні захворювання: цукровий діабет, захворювання щитовидної залози та ін. ендокринних залоз (які)?

Чи є у Вас захворювання крові (яке)?

Є чи були часті головні болі, болі в вухах, очах, щоках, або близько них?

Є чи було захворювання придаткових пазух носа?

Чи є порушення зору, слуху?

Чи були судоми, втрати свідомості, непритомність?

Епілепсія?

Чи були травми голови?

Є чи були клацання, біль в суглобі при жуванні або позіханні?

Чи є шкірні захворювання (які)?

Чи був коли-небудь герпес?

Якими інфекційними захворюваннями Ви хворіли (коли) або хворієте в даний час, туберкульоз, ВІЛ / СНІД?

Онкологічні захворювання?

Ви палите?

Для жінок: якщо Ви вагітні, то вкажіть термін вагітності.
Чи є ще якась інформація про стан Вашого здоров'я (стоматологічного або соматичного), яка може мати важливе значення?
Коли Ви відвідували стоматолога останній раз?
Будь ласка, напишіть звідки Ви дізналися про нашу клініку.

Стоматологічна клініка Аванто (Центр)

1.Метро – Палац Україна, пішки в сторону вул. Предславинській, лівий поворот в Новопечерський провулок. Клініка розташована в комплексі Престиж Хол, вхід-з боку вул. Василя Тютюнника.
2. Автомобіль – заїзд до входу клініки здійснюється з вул. Іонна Павла II (колишня Патріса Лумумби), поворот на вул. Василя Тютюнника. Біля комплексу є парковка у мийки “The Мийка”.

Стоматологічна клініка Аванто (Поділ)


1. Метро – Контрактова площа, пішки по вул. Костянтинівській в сторону кінотеатру Жовтень. Вхід в “кінематографічну” арку.
2. Автомобіль – заїзд до центрального входу клініки здійснюється з вул. Костянтинівській через “кінематографічну” арку. Також є можливість залишити машину на стоянці біля скверу по вул. Ярославський.

Стоматологічна клініка Аванто (Печерськ)


1. Метро – Печерська, пішки по вул. Лесі Українки в сторону Київського військового ліцею імені Івана Богуна. Будинок, в якому знаходиться клініка розташований за будівлею ЦВК і має хвилеподібну дах.
2. Автомобіль – перший заїзд до центрального входу клініки здійснюється з вул. Лесі Українки за Київським військовим ліцеєм імені Івана Богуна. Також є можливість заїхати з боку ул.Старонаводницкая, поворот біля вказівника на спортклуб TSARSKY. Будинок, в якому знаходиться клініка має хвилеподібну дах.