fbpx
Выбрать клинику
Благодарим за обращение. С Вами свяжутся в ближайшее время.
3 клиники в Киеве
в центральных районах
+38 044 503 78 78
с 9:00 до 21:00 без выходных
Запись на приём
ru

Анамнестическая анкета взрослого

Ф.И.О.
Дата, месяц, год рождения
Телефон
Место жительства
e-mail
Профессия
Пожалуйста, кратко опишите Ваши жалобы
Посещали ли Вы своего врача (терапевта, семейного врача) на протяжении последнего года?

Проходите ли Вы в последнее время какое-либо лечение. Принимаете ли медикаменты, какие?

Страдали ли Вы или были госпитализированы по поводу какого-либо заболевания, протекающего длительно? Если да, то какого?

Подвергались ли Вы когда-нибудь хирургическому вмешательству или лучевой терапии.

Возникают ли у Вас боли в груди, одышка, сердцебиение при физической нагрузке?

Бывает ли у Вас повышение или понижение артериального давления?

Есть ли у Вас врожденный или приобретенный порок сердца (какой)?

Была ли операция по поводу коррекции порока сердца (в каком году)?

Имеются ли у Вас (переносили ли Вы и когда) нижеперечисленные заболевания: бактериальный эндокардит, ревматизм (дата последнего обострения), пролапс митрального клапана, стенокардия, инфаркт миокарда (когда)?

Установлен ли протез клапана, биопротез, аутотрансплантант, имплантирован или кардиостимулятор. Если да, то что?

Делали ли Вам переливание крови, когда?

Есть ли у Вас аллергия, какая?

Бывала ли (есть ли) крапивница, аллергическая лихорадка, аллергическая сыпь?

Были ли приступы одышки, затрудненного дыхания, бронхиальная астма?

Легко ли появляются синяки, бывают ли носовые кровотечения, бывают ли интенсивные кровотечения из небольших ран, при удалении зуба?

Принимаете ли Вы регулярно аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты?

Были ли у Вас проблемы со свертываемостью крови?

Есть ли (было ли) у Вас заболевание желудка, кишечника, желчного пузыря, печени?

Болели ли Вы гепатитом А,В,С (когда)?

Страдали ли Вы заболеванием почек, мочевого пузыря и мочевых путей?

Есть ли у Вас эндокринные заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовид. железы и др. эндокринных желез (какие)?

Есть ли у Вас заболевание крови (какое)?

Есть или были ли частые головные боли, боли в ушах, глазах, щеках, либо около них?

Есть или было ли заболевание придаточных пазух носа?

Есть ли нарушения зрения, слуха?

Были ли судороги, потери сознания, обмороки?

Эпилепсия?

Были ли травмы головы?

Есть или были щелчки, боль в суставе при жевании или зевании?

Есть ли кожные заболевания, какие?

Был ли когда-нибудь герпес?

Какими инфекционными заболеваниями Вы болели (когда) или переносите в настоящее время, Туберкулез, ВИЧ/СПИД?

Онкологические заболевания?

Курите ли Вы?

Для женщин: беременны ли Вы? Если да, то укажите срок беременности.

Есть ли еще какая-либо информация о состоянии Вашего здоровья (стоматологического или соматического), которая может иметь важное значение?

Когда Вы посещали стоматолога последний раз?
Пожалуйста, напишите, откуда Вы узнали о нашей клинике.

Стоматологическая клиника Аванто (Центр)

стоматология в киеве центр

1. Метро — Дворец Украина, пешком в сторону ул. Предславинской, левый поворот в Новопечерский переулок. Клиника расположена в комплексе Престиж Холл, вход- со стороны ул. Василия Тютюнника.
2. Автомобиль — заезд к входу клиники осуществляется с ул. Ионна Павла II (бывшая Патриса Лумумбы), поворот на ул. Василия Тютюнника.

Стоматологическая клиника Аванто (Подол)

киев стоматология подольский район

1. Метро — Контрактовая площадь, пешком по ул. Константиновской в сторону кинотеатра Жовтень. Вход в «кинематографическую» арку.
2. Автомобиль — заезд к центральному входу клиники осуществляется с ул. Константиновской через «кинематографическую» арку. Также есть возможность оставить машину на стоянке у сквера по ул. Ярославской.

Стоматологическая клиника Аванто (Печерск)

киев стоматология печерский район

1. Метро — Печерская, пешком по ул. Леси Украинки в сторону Киевского военного лицея имени Ивана Богуна. Дом, в котором находится клиника расположен за зданием ЦВК и имеет волнообразную крышу.
2. Автомобиль — первый заезд к центральному входу клиники осуществляется с ул. Леси Украинки за Киевским военным лицеем имени Ивана Богуна. Также есть возможность заехать со стороны ул.Старонаводницкой, поворот возле указателя на спортклуб TSARSKY. Дом, в котором находится клиника имеет волнообразную крышу.